資訊分享

骨科術後感染問題嚴重

有手術就有感染的問題，然而，大家覺得骨科的感染，問題尤其嚴重，這是為什麼？

因為骨科通常接觸病人身體最深之處，而骨科手術很多是選擇性手術，病人開刀是為了增進生活品質（如關節置換）而非救命，一旦導致骨髓炎甚至殘疾，病人就無法接受。

舉例來說，一個胃腸外科的醫生，為了救一個大腸破掉大便流了整肚子的病人，如果不開刀病人就可能會死，這手術是為了救命，就算術後發生感染大家多半可以諒解，至少保住一命。但是骨科手術例如置換人工關節，不開也不會死，如果開了應該要更好，最後卻因為感染造成殘疾，又要重開，經年累月，病人和家屬的反彈也可想而知。

骨科雖是無菌性手術，但一般會用高量的抗生素，因為一旦感染情況都非常糟。國外有的醫療院所置換人工關節，醫生必須穿著太空衣，手術室絕對無菌，但這樣的手術成本昂貴，無法在台灣實行。

為什麼骨科手術特別會感染？

骨科手術為什麼特別會感染？原因是骨頭血液循環差，尤其關節腔有許多死（空）腔，是血液到不了的地方，血液到不了，抗生素也到不了，細菌可以大搖大擺的躲在裡面；加上骨科手術多半要放東西在體內，例如鋼釘鋼板、人工韌帶，都是些塑膠片、金屬等，對身體來說是外來物會有排斥現象。如果是開肌肉肚子，每個地方都有血液循環，不會這麼糟。

　骨科手術部位的感染率高低，可以距離心臟遠近作衡量參考，愈遠端的骨折，感染率愈高。比如說，上肢骨折感染率低，因為離心臟近血壓高，像鎖骨的感染率就很低；相對的，下肢如小腿比大腿易術後感染，足踝的機率又更高。

　足踝手術感染率非常高，原因有三

　在骨科手術中足踝的照顧尤其困難，感染率非常高，原因有三：
一、肌肉軟組織少，肌腱骨頭多，血液循環差；
二、離心臟特別遠，溫度和血壓低，血液循環差；
三、足踝所有東西都很小，打入的鋼釘鋼板相對大，體外異物入侵的壞處就特別明顯，而且腳踝的軟組織一旦缺損很難恢復。

一個好的足踝科醫生一定要把感染率壓得很低，否則就算前面做得如何完美、傷口縫得如何漂亮，都是白費。

在此容我吹噓一下，我的感染率非常非常的低，所以會有很多病人來找我；不然的話，像我這樣只專注足踝專科的醫生，一天到晚被告就慘了。

術後感染原因難找

術後感染的原因很複雜，可能是來自空氣中的孢子，或皮膚表面細菌，或泌尿道細菌跑到傷口處，或醫護人員無菌技術不好、或洗手洗不好…，很難找到真正原因，唯一知道是病人身體差時，一旦開刀破壞厲害，骨頭又動來動就很容易感染。

有位醫界的前輩曾經說過，所謂感染不是碰到細菌就感染，不碰到就不感染（像感染最怕碰到的金黃色葡萄菌，根本是常存的細菌，不可能不碰到）；感染是因為製造了良好的感染環境。例如關節內的死腔，血液循環差，抵抗力差，有壞死物，或骨頭晃來晃去沒固定好等等的情況，都是有利感染的環境。

要避免感染，最好是做到無菌技術，避免死腔，血水要做很好的引流，並且有很好的固定，該動的動、不該晃就不要晃，手術要俐落，減少壞死組織殘存體內，否則處處都可能形成感染源。

有病人反覆感染，因為骨頭是最深的地方，除非骨頭有動刀，否則不會率先被考慮；如果傷口一點都沒有紅腫熱痛，要懷疑是否骨折開刀後臥床，尿液滯留或肺炎造成的發燒，如果都考慮完，再看是否開刀處有感染。

　體弱的人開刀要更小心

　很多糖尿病人會問：「我是不是不能開刀？」我會回答病人：「併發症機率一定會高，但仍可開，只要好好處理，傷口不一定會爛掉。」所以我的病人中有糖尿病患因姆指外翻也來開刀。一般我會先評估病人狀況，如果姆指外翻太突出，不開一直踩到最後還是會爛，因此仍然要開，這是必要的預防性開刀，只是醫生必須處理得更小心保守。

　預防感染有3P

　對我而言，感染是一種環境，是醫生的一個覺醒。由於健保對多開的手術不會少付，也變成許多醫生不再那麼重視感染，這對醫生的聲譽有很大影響。

　術後感染可能代表醫生的技術不到位，小細節沒考慮清楚，有的醫生不會考慮那麼多，而且事發之後，也不承認是自己技術的問題，當然，術後感染也可能與病人身體有關，不能全怪醫生。

　總括來說，預防術後感染有3P（Personality），要從三方面來預防：

第一、病人的病情：病人本身的狀況，有沒有抽煙？糖尿病嗎？肝硬化嗎？腎衰竭嗎？以前血管有沒有壞掉？有沒有心臟病？有沒有其它感染經驗？有沒有類風濕性關節炎？有沒有吃類固醇？

第二、醫生的經驗與技術：有沒有很好技術，可以讓軟組織不要破壞就可以固定起來？有沒有好的透視技術？有沒有過去的經驗可時間短就處理好？設備消毒得好不好？麻醉得好不好？

第三、醫院的因素：一接到病人能否馬上就開刀？如果醫院擠得要命，開放性骨折不立刻開就可能提高感染風險…。

三個P中，找對醫生、醫院，身體顧好，這樣以後如果要開刀，至少降低一個危險因子；如果身體不好，又找不到好醫院，就困難了。至於得什麼病，要骨折或長腫瘤，不是病人可以控制的。所以說，就算以上3P都考慮周全，也無法保證百分之百不發生術後感染，就連大師也不敢說：他開刀的感染率是零！

幫病人解決感染問題，很有成就感

曾經有位糖尿病人因為開放性骨折動刀，結果傷口流膿、組織缺損、腳嚴重變形，四處求醫一年多仍無進展，很多醫生都叫他截肢。

這位病人來找我時，我對他說：最快速的選擇就是截肢，但病人不接受。我說，還有另一個解決方法，不過治療成功率只有一半，病人願意一試。

　於是我就先幫病人進行傷口清創，用外固定架起他的腿，固定位置，讓爛掉的地方不再晃來晃去，等病人的狀況穩定之後，再把外固定改成內固定，最後感染解決了，病人腳的形狀也正了，終於可以正常走路，病人感激得不得了，相對過去拖著一隻會流膿又不能走的痛腳，人生從此差很大。

　對年輕醫生的忠告

　我想告訴年輕醫生，要減少術後感染，大原則就是手術必須在最短時間內處理好、最少的軟組織破壞。就算手術縫合再漂亮，如果感染率高，病人不能走，傷口最後爛掉還是沒用。

　只要出現術後感染，就算你開十個只有一個失敗，失敗這個就會宣傳，長此以往，怎麼會有病人敢來找你呢？因此，只有降低感染率，提高成功率，努力再努力，醫師的事業才能累積和長久。